4年生授業　看護マネジメント

2019年05月14日

こんにちは。
4年生の講義「看護マネジメント」にお邪魔してきました。

「看護マネジメント」とはイメージつかないと思いますが、「医療事故」という言葉は聞いたことがあるかと思います。
今日の授業でも、「実際に起こった医療事故」を分析するため、『根本原因分析』という手法を使って考えました。

根本原因分析について説明する清水佐知子准教授

授業開始当初は、“患者取り違え事故の事例”を読んだ学生は
「自分もその場にいたら、（間違えてしまった医療従事者と）同じ行動や判断をしてしまったかもしれない」や、
「ところどころで患者さんの取り違えに気付きそうなヒントがあるのに、なんで患者さんを取り違えたんだろう」などでした。

グループで事例検討中

事例を分解して出来事の流れ図を作成し原因を追求すると、

「いくつものミスが同時に起こっている。スイスチーズモデルの防護壁の穴ってこういうことなんやー」
「防護壁の穴がひとつでもずれていたら、手術をする前に取り違えに気付くことができたのに」
「教育体制やルールなどの根本原因が分かった」

などと講義が学習したことを体験的に理解していました。

To err is human (人は間違うもの）

個人の責任を追及するのではなく安全を確保できるシステムをつくり、将来の事故を減らすことが重要だ！！

さすが４年生。医療従事者になるという視点から学びを深めていました。
来年は看護師として働いています。

今日の学びを忘れないでほしいです。

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